Litotrissia extracorporea (ESWL)

Tale metodica si basa sull’ emissione controllata di onde d’urto che colpiscono e frantumano il calcolo.

La modalità di generazione delle onde d’urto può essere elettroidraulica, piezoelettrica o elettromagnetica.

L’onda d’urto elettoidraulica si genera tra due elettrodi posti in ambiente liquido. La scintilla che ne deriva, genera un’onda d’urto che colpisce un ellissoide mobile capace di concentrare e riflettere l’onda (fuoco secondario) sul calcolo da trattare. La collimazione del calcolo con il fuoco è ottenuta spostando adeguatamente il paziente o il generatore mediante controllo radiologico o ecografico.

I litotritori piezoelettrici generano un’onda d’urto ultrasonora che viene concentrata e deviata sul calcolo. I litotritori piezoelettrici, più potenti di quelli elettroidraulici, pur avendo necessità di interporre un’interfaccia d’acqua tra il generatore di onde d’urto ed il corpo del paziente, sono stati studiati in modo tale che la superficie corporea a contatto con l’acqua sia limitata (ESWL bagnata) o addirittura assente (ESWL asciutta) per interposizione di una membrana che avvolge il generatore di onde d’urto.

A differenza dei litotritori elettroidraulici la frammentazione del calcolo con litotritori piezoelettrici, in special modo con quelli di ultima generazione, non necessita di anestesia o di terapia antalgica durante il trattamento.

La litotrissia extracorporea è sicuramente la terapia di prima scelta per il trattamento della litiasi reno-ureterale per l’elevata efficacia terapeutica. Tuttavia la metodica ha delle precise indicazioni che sono dettate dai seguenti fattori:

- Sede e dimensioni del calcolo

- Composizione chimica del calcolo

- Struttura corporea del paziente

- Situazioni cliniche particolari

- Gravidanza

Basandosi sulla sede, la litotrissia extracorporea è indicata per i calcoli posti nella pelvi renale, nei calici, nel tratto sottogiuntale dell’uretere e nell’uretere iuxta-vescicale. Nonostante i litotritori di ultima generazione, dotati di doppio puntamento ecografico/radiologico, permettano di trattare tutti i tipi di calcoli (radiopachi e radiotrasparenti), l’ ESWL pesenta anche dei limiti applicativi.

Essa è scarsamente indicata per i calcoli posti nel tratto intermedio dell’uretere in quanto l’onda d’urto risulta meno efficace quando il calcolo si trova in questa sede; infatti la forza di frammentazione dell’onda d’urto è ottimale quanto maggiore è la quantità di liquido (urina) presente intorno al calcolo stesso.

Una controindicazione relativa alla terapia litotriptica è rappresentata dalla litiasi del calice inferiore; infatti se il colletto del calice è troppo stretto, o il calice stesso è inclinato troppo in basso rispetto alla pelvi renale, l’espulsione dei frammenti risulta difficile se non impossibile. Per tali motivi la percentuale di stone-free, dopo ESWL, in questa particolare sede, non supera il 50%.

Anche le dimensioni influenzano la scelta terapeutica essendo preferibile trattare con ESWL i calcoli inferiori a 2 cm di diametro sia per la rapidità del trattamento (minor numero di trattamenti) sia per l’eliminazione dei frammenti senza l’ausilio di manovre terapeutiche aggiuntive.

Il successo dell’ESWL, inteso come rene libero dal calcolo, è di circa 84% per i calcoli della pelvi renale inferiori ad 1 cm di diametro ma scende al 77% per quelli compresi tra 1-2 cm.

E’ possibile predire le probabilità di successo della litotrissia extracorporea anche in base alla composizione chimica del calcolo: infatti sono particolarmente friabili i i calcoli di struvite e di ossalato di calcio, mentre risultano particolarmente duri i calcoli di cistina e di acido urico.

Pertanto la percentuale di stone-free, per i calcoli friabili, raggiunge l’80% mentre scende al 60 % per quelli più duri.

Anche la struttura corporea del paziente può rappresentare un limite talvolta invalicabile per il trattamento ESWL a causa della difficoltà di puntamento.

L’obesità in particolare rende difficile sia il corretto puntamento del calcolo sia l’efficacia dell’onda d’urto che arriva fortemente attenuata sul calcolo stesso.

Tra le situazioni cliniche particolari che controindicano il trattamento litotriptico vi sono le malformazioni scheletriche, gli aneurismi dell’aorta addominale e dell’arteria renale, i disturbi della coagulazione e gli stati di abnorme fragilità vasale; in quest’ultimo caso c’è il rischio concreto di provocare ematomi o sanguinamenti.

L’ESWL è inoltre proscritta nelle pazienti in gravidanza in quanto l’onda d’urto può determinare lesioni irreversibili sul feto.

Litotrissia endoscopica

E’ indicata quando il calcolo è posto in un punto della via escretrice urinaria non accessibile alla litotrissia estracorporea, quando il calcolo è particolarmente duro, ed in tutti quei casi in cui è controindicata la litotrissia extracorporea. I risultati dell’ureteropieloscopia per la calcolosi ureterale sono soddisfacenti. Infatti si riesce a rimuovere il 90%dei calcoli dell’uretere inferiore ed il 70% di quelli posti sull’uretere superiore.

Le complicanze possono presentarsi nel 5-10% dei casi e possono essere suddivise in precoci e tardive. Tra le prime ricordiamo la perforazione (la più frequente) e l’avulsione dell’uretere (quest’ultima necessita di correzione chirurgica immediata), mentre tra le tardive annoveriamo la formazione di stenosi e la comparsa di reflusso vescico-ureterale.

La litotrissia endoscopica per via retrograda (ureteropieloscopia) viene eseguita con l’ureteropieloscopio. Questo strumento (rigido o flessibile), introdotto nell’uretere, permette di giungere fino al calcolo che può essere così frantumato utilizzando una sonda per litotrissia, la quale viene fatta scorrere attraverso un apposito canale operativo di cui questo strumento è dotato.

In base al tipo di energia utilizzata per frantumare il calcolo è possibile distinguere diversi tipi di litotrissia:

- Litotrissia balistica : l’energia cinetica è generata dall’azione dell’aria compressa che viene spinta su di un proiettile contenuto in una apposita sonda metallica chiusa alla sua estremità. L’energia del proiettile viene trasmessa sulla punta della sonda e da qui al calcolo con il quale è messa a contatto. I vantaggi essenziali di questa metodica sono quelli di non sviluppare calore o microesplosioni durante la litotrissia con conseguente minor traumatismo per la mucosa ureterale. Lo svantaggio è la progressiva dislocazione del calcolo che viene respinto verso l’alto (push-up).

- Litotrissia elettroidraulica : utilizza onde d’urto che vengono generate da un litotritore elettroidraulico il cui elettrodo (sonda) è posto a diretto contatto con il calcolo facendolo esplodere. La frammentazione avviene per esplosione. Sebbene questa metodica sia efficace anche su calcoli di grosse dimensioni, ha lo svantaggio di provocare più frequentemente perforazioni e stenosi della via escretrice per l’azione termica e per l’azione meccanica esercitata dai frammenti del calcolo sull’uretere ma anche a causa dell’alta pressione generata nei 5 mm intorno alla punta della sonda. Si può ovviare a tali danni utilizzando una adeguata irrigazione e sonde sottili ma ciò comporta una minore efficacia di frammentazione.

- Litotrissia ad ultrasuoni : l’energia di frammentazione è ottenuta per emissione di ultrasuoni generati per vibrazione ad alta frequenza di un cristallo di quarzo posto all’interno di un generatore e da qui trasmessi ad una apposita sonda. L’azione litica degli ultrasuoni è ottenuta per crollo della struttura cristallina.

Si tratta di una metodica scarsamente utilizzata sia per l’energia termica che si libera dalla sonda, sia per i possibili danni meccanici che la sonda può provocare sulla parete ureterale (perforazioni ureterali,lacerazioni della mucosa). Inoltre le sonde per la litotrissia ultrasonica per essere efficaci necessitano di essere a stretto contatto con il calcolo che deve essere tenuto fisso alla parete mediante strumenti accessori (cestello di Dormia, catetere a palloncino). Un ulteriore limite di questa metodica è rappresentato dalle sonde (rigide e di grosso diametro) che mal si adattano agli strumenti endoscopici rigidi o flessibili di ultima generazione.

- Litotrissia laser : è ottenuta per effetto fotomeccanico dove l’energia luminosa, emessa da un generatore, è trasformata in onde d’urto. I fotoni emessi determinano la liberazione di elettroni (“plasma”) che comportano microesplosioni nel mezzo che circonda il calcolo tali da generare onde d’urto che si trasmettono su di esso frammentandolo.

Il laser ad Holmium, un laser di ultima generazione, eroga energia pulsata anziché continua e sviluppa elevate potenze a bassa frequenza. Per queste caratteristiche determina minore effetto termico con conseguente minore lesività per i tessuti e non altera in maniera significativa la visibilità del campo operativo.

- Litotrissia percutanea : è indicata per la terapia dei grossi calcoli renali anche maggiori di 2 cm di diametro, per la litiasi a stampo, per la litiasi caliceale quando il colletto del calice è stenotico e anche quando, dopo ESWL, il restringimento delle vie escretrici è tale da non consentire la fuoriuscita dei frammenti litiasici. E’ inoltre indicata nei casi di litiasi infetta, nei pazienti obesi e dopo fallimento dell’ESWL.

In particolare è indicata nella litiasi cistinica in quanto i calcoli abnormemente duri sono scarsamente sensibili all’ESWL.

Le controindicazioni a questo tipo di litotrissia sono le alterazioni della coagulazione, le infezioni urinarie acute e le malformazioni renali.

L’accesso al calcolo avviene inserendo il nefroscopio nel calice inferiore e più raramente nel calice medio, attraverso una incisione cutanea praticata sul dorso in corrispondenza del rene .
Attraverso il nefoscopio possono essere introdotti diversi strumenti necessari per la frammentazione (sonde per litotrissia) e per la rimozione del calcolo (pinze da corpo estraneo). Al termine dell’intervento viene lasciato per alcuni giorni un drenaggio nefrostomico per facilitare la fuoriuscita dei frammenti residui.
La litotrissia percutanea è efficace per il trattamento di tutti i calcoli renali con una percentuale di successo stimata intorno al 93% per la litiasi della pelvi renale e del calice superiore mentre scende al 92% per quella del calice inferiore. Ovviamente il successo è influenzato dalle dimensioni del calcolo (per calcoli maggiori di 2 cm la percentuale di successo scende a 90%) e dalla sua composizione chimica (68% di successi per la calcolosi di ossalato).

Le complicanze so rappresentate dal sanguinamento (9%), dalla comparsa di febbre urosettica e dalla perforazione della pelvi renale.

Chirurgia tradizionale

Con l’avvento delle nuove metodiche endourologiche, la chirurgia a cielo aperto ha assistito ad una drastica riduzione delle proprie indicazioni tanto che non più del 5% dei calcoli è trattato con questa metodica.
Tuttavia la chirurgia tradizionale è ancora indicata quando sono presenti le seguenti condizioni:

- Anomalie anatomiche renali

- Calcolosi a stampo complessa non risolvibile con altre modalità di intervento

- Fallimento di altri trattamenti

- Altra chirurgia a cielo aperto concomitante

L’intervento chirurgico prevede una incisione cutanea e dei piani muscolari sottostanti che consentono di accedere al rene ed alla via escretrice; una successiva incisione della pelvi renale permette l’asportazione del calcolo.

Poiché l’intervento chirurgico è piuttosto invasivo (basti pensare che ad ogni intervento il rene perde circa il 20% della sua funzione), è ovvio che questa scelta terapeutica non può essere utilizzata ripetutamente nelle litiasi plurirecidive.

Le controindicazioni alla chirurgia a cielo aperto sono quindi rappresentate dal rene pluri operato e dalla obesità.